Questionnaire médical

Information générale de votre enfant

Nom :

Sexe : ☐ M ☐ F

Date de naissance (AAAA-MM-JJ) :

Carte d’assurance maladie :	Exp :

Adresse de résidence :

Numéro de téléphone :

Histoire médicale

Nom du médecin traitant : Numéro de téléphone du médecin : Dernier examen médical :	Médication prise sur une base quotidienne :

Votre enfant souffre-t-il ou a-t-il déjà été diagnostiqué d’une des conditions suivantes :

☐ Anémie

☐ Hémophilie

☐ Trouble de coagulation

☐ Asthme

☐ Apnée du sommeil

☐ Fibrose kystique

☐ Rhumes fréquents ou sinusite

☐ Trouble du spectre autistique

☐ Retard de développement

☐ Trouble du langage

☐ Hyperactivité

☐ Arthrite

☐ Épilepsie/convulsion

☐ Cancer

☐ Leucémie

☐ Diabète

☐ Trisomie 21

☐ Obésité

☐ Problème cardiaque

☐ Tension artérielle (basse/haute)

☐ Scoliose

☐ Jaunisse/Hépatite

☐ Maladie de Crohn

☐ Maladie coeliaque

☐ Trouble thyroïdien

☐ SIDA/séropositif

Votre enfant souffre-t-il d’une maladie ou d’un problème qui n’a pas été mentionné? Si oui, spécifier :

Votre enfant a-t-il déjà fait une réaction allergique aux produits suivants : ☐ Aspirine/codéine ☐ Latex ☐ Métaux ☐ Antibiotique ☐ Anesthésiques locaux Votre enfant a-t-il déjà traité sous anesthésie générale? ☐ Oui ☐ Non Le père ou la mère a-t-il déjà eu une complication suite à une anesthésie générale? ☐ Oui ☐ Non

Information sur les parents ou les gardiens

Avec qui votre enfant vit-il? ☐ Les 2 parents ☐ Père ☐ Mère ☐ Garde partagée ☐ Maison d’accueil	Nom de la mère : Nom du père : Adresse courriel :

Signature ____________________________	Date __________________________

SVP retourner ce questionnaire signé à: ag@dentistepourenfant.ca